[工信部]关于开展2018年首台（套）重大技术装备保费补贴资金申报工作的通知

制造单位

情况

单位名称

单位性质

法人代表

注册地

注册资本

股权结构

主营业务

通讯地址

员工总数

研发人员数

境内研发中心

有□  无□   

境内制造基地

有□  无□

年主营收入（万元）

研发经费占比(％）

联系人

联系电话（手机）

投保装备情况

投保装备名称

对应《目录》版本和编号

投保装备数量（台/套）

承保公司名称

与用户销售合同中，装备价值（万元）

保险金额（万元）

保险费率（%）

保费金额（万元）

累计责任限额（万元）

保险时间

年  月  日至    年  月  日

是否为续保

是□  否□

首保年份

保单编号

用户企业名称

用户企业联系人

用户企业联系电话（手机）

投保装备

主要技术指标

核心技术与

知识产权情况

投保装备研制、

交付、质保期限等情况

真实性声明

我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。

                                   申报单位签字/盖章    

                                    年    月    日

我单位与              的设备采购等所有材料，均真实、完整，并悉知装备投保事项，如有不实，愿承担相应责任。

                                    用户单位签字/盖章    

                                     年    月    日

我单位所提供的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。

                                              保险公司签字/盖章   

                                                年    月    日

省级工业和信息化主管部门、财政厅（局）、保险监督管理机构意见

   单位盖章：               单位盖章：             单位盖章：

                                     年    月    日